Manguito de los Rotadores

Una causa frecuente de dolor de hombro es la rotura del manguito de los rotadores con, una prevalencia del 22% en la población general.


El manguito de los rotadores está formado por un grupo de músculos y sus tendones, que cubren la cabeza del húmero. Su función principal es estabilizar el hombro, elevar el brazo hacia fuera –como por ejemplo, el movimiento de sacar un ticket en el parquímetro-, y girar el hombro hacia adentro y hacia fuera.

Cuando piense en el manguito de los rotadores no debe pensar en una cuerda, sino en una manta que cubre la cabeza del húmero. La rotura puede afectar a uno o a varios tendones y ser de espesor parcial o total.

Las de espesor parcial pueden afectar a la superficie de arriba del manguito (cara bursal) o a la superficie de abajo (cara articular). Las que afectan a la superficie articular también se llaman lesiones de PASTA. El supraespinoso es el tendón que se rompe con más frecuencia.

Las roturas de espesor total tienen tendencia a hacerse más grandes por retracción del tendón, y su tratamiento es más urgente que el de las parciales.

Etiología


Las lesiones de SLAP se pueden provocar por un traumatismo agudo, como una caída sobre el brazo en extensión, o por movimientos crónicos repetitivos por encima de la cabeza. Estas lesiones son más frecuentes en deportes de lanzamiento como el balonmano, jabalina y béisbol, y en pacientes con hombros inestables.

¿Qué causa la rotura del manguito de los rotadores?


Existen dos causas principales:

Lesión aguda

Es poco frecuente. Si usted se cae sobre el brazo extendido o levanta algo muy pesado con un movimiento brusco podría lesionarse el manguito de los rotadores. Este tipo de rotura puede ocurrir asociado a luxaciones de hombro.

Desgaste del tendón

La mayoría de las roturas son el resultado del desgaste del tendón, que ocurre lentamente con el paso del tiempo.

Esto ocurre, naturalmente, con el envejecimiento. Con la edad empeora la circulación y el menor aporte sanguíneo al tendón disminuye su capacidad de auto-reparación.
El manguito pasa por un desfiladero entre la cabeza del húmero que forma el suelo y el acromion y la clavícula que forman el techo. Este espacio relativamente estrecho disminuye al levantar de lado el brazo y al girar el hombro hacia adentro. Con la aparición de la artrosis disminuye la altura de ese desfiladero y comienza a rozar el tendón. Esto explica por qué las lesiones son más comunes en personas mayores de 40 años que realizan actividades que involucran movimientos repetidos de los brazos por encima de la cabeza. Las roturas son más frecuentes en el lado dominante.

Generalmente, los desgarros del manguito de los rotadores en personas jóvenes se asocian a inestabilidad asociada del hombro que provoca un ascenso de la cabeza del húmero.

¿Cómo se diagnostican las lesiones del manguito?


Los pacientes con rotura en el manguito notan dolor, sobre todo en la cara lateral del brazo más que en el hombro, y con frecuencia pierden fuerza en la separación y rotación externa. Es característico de la rotura el dolor nocturno en reposo que dificulta conciliar el sueño. La intensidad del dolor y la debilidad varía mucho de persona a persona. Algunos pacientes notan crepitaciones en el hombro con los movimientos.

La exploración en la consulta nos orienta en el diagnóstico y es fácil confirmarlo con una ecografía o una resonancia. La resonancia es la mejor prueba para planificar el tratamiento ya que nos indica el tamaño y la localización de la rotura, el grado de atrofia del músculo y la presencia de lesiones asociadas. En roturas parciales puede ser útil la realización de una Artro-resonancia – una resonancia con contraste-.

¿Cómo se tratan?


El objetivo del tratamiento es reducir el dolor y recuperar la función. Al planificar el tratamiento, tenemos en cuenta su edad, el nivel de actividad, la salud general y el tipo de rotura que se presenta.

Tratamiento no quirúrgico

El tratamiento no quirúrgico está indicado en roturas parciales de pequeño tamaño y con pocos síntomas, en pacientes muy mayores o con problemas médicos que contraindiquen la intervención.

El primer paso para la recuperación es evitar el exceso de actividad que involucre movimientos repetidos del brazo por encima de la cabeza. Hay que tener especial cuidado con la posición del brazo al dormir.
El frío local sobre el hombro y los antiinflamatorios pueden calmar el dolor. La fisioterapia puede ayudar a bajar la inflamación y a recuperar la movilidad y la fuerza. Cuando hay inflamación de la ‘bursa’ –saco lleno de fluido sinovial- la infiltración de un antiinflamatorio suele ser eficaz. Sin embargo, no deben ponerse más de tres infiltraciones separadas entre sí por dos o tres meses.

En pacientes jóvenes con inestabilidad asociada es útil la potenciación de la musculatura intrínseca del hombro, sobre todo rotadores internos y estabilizadores de la escápula.

En los pacientes asintomáticos con rotura del manguito es necesario hacer un seguimiento con resonancia o ecografía. A los 5 años el tamaño de la rotura habrá aumentado en un 40%, y de estos pacientes, un 20% seguirán sin síntomas y el 80% comenzará a tener síntomas.

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El Dr. Manuel Leyes en una cirugía

Tratamiento quirúrgico:

La cirugía se puede realizar con anestesia regional (plexo), general o ambas. La ventaja de la regional es que deja el brazo dormido durante 14-15 horas y cuando despierta y aparece el dolor al paciente ya le han pasado muchos calmantes. La cirugía tiene una duración aproximada de una hora aunque la familia debe saber que desde que sale de la habitación hasta que vuelve pueden pasar de 3 a 4 horas.

Las ventajas de hacer la cirugía por artroscopia son muchas y hoy en día apenas hay indicaciones para realizar la reparación del manguito por cirugía abierta.

Introducimos el artroscopio a través de una pequeña incisión y lo conectamos a un monitor de video que nos permite ver el interior del hombro. Se hacen de dos a tres pequeñas incisiones adicionales para permitir la introducción de otros instrumentos. La cirugía consiste en reparar el manguito de los rotadores y fijar el tendón de nuevo al húmero utilizando unos anclajes con suturas. Dichos anclajes no tienen que ser retirados con el tiempo.
En la cirugía con frecuencia aumentamos el espacio para el tendón reparado limando el acromion y en ocasiones la clavícula. Además, tratamos cualquier otra lesión asociada.

En roturas masivas con marcado ascenso de la cabeza humeral y sin tejido suficiente en el tendón para ser reparado se pueden realizar transposiciones de tendones en pacientes jóvenes o utilizar espaciadores biodegradables o prótesis invertidas de hombro en pacientes mayores.

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El Dr. Manuel Leyes a la dcha. en primer plano y el Dr. César Flores a la izqda.

Postoperatorio


Habitualmente el paciente permanece ingresado una noche en el hospital.

Tras este reposo, se va a casa con un apósito impermeable en las heridas que le permite ducharse. Dicho apósito lo puede dejar durante unos 5 días y después lo debe cambiar por apósitos normales y realizar una cura con antiséptico (clorhexidina o betadine) cada día después de la ducha. Los puntos se retirarán en la consulta a las 2 semanas de la intervención.

El dolor se controla alternando antiinflamatorios y analgésicos locales siguiendo la pauta indicada en el informe de alta.

Es normal que le duela más por la noche y con frecuencia se alivia el dolor si se aplica frío en el hombro y se duerme un poco más incorporado. El tener fiebre baja por debajo de 38ºC es frecuente en el postoperatorio debido a la reabsorción de los hematomas. Si se tiene fiebre elevada o mantenida o las heridas de la artroscopia tienen mal aspecto, debe contactar inmediatamente con su médico. Conviene aplicar ‘thrombocid’ en los hematomas 2 o 3 veces al día para acelerar su reabsorción y para evitar que pigmenten la piel.

Recién operado, el paciente lleva el brazo en cabestrillo para su confort, pero no debe utilizarlo todo el día para evitar la rigidez del hombro. La pauta de rehabilitación postoperatoria se individualiza para cada paciente. En general, los movimientos pendulares del hombro y de doblar y estirar el codo se pueden iniciar en casa al día de la intervención.

La rehabilitación en un centro comienza a los 2 o 3 días de la intervención con movilidad pasiva del hombro. El paciente debe dejar que le muevan el brazo. Si la fuerza la hace el fisioterapeuta el riesgo de nueva rotura es muy bajo. En general, cuanto más tiempo le dediquen a mover el brazo mejor es la rehabilitación.

El tendón tarda unas 6 semanas en echar raíces en el hueso y conseguir una fijación biológica.

Al principio el tendón sólo está sujeto por las suturas y se deben evitar movimientos activos que tiran del tendón, como levantar el brazo de lado o girarlo hacia afuera. A partir de las 6 semanas se pueden realizar movimiento activos del hombro.

El tiempo medio de recuperación es de unos 3 meses, y los resultados son satisfactorios en un 90% de los casos.

Tienen peor pronóstico los pacientes mayores de 70 años con roturas grandes y de larga duración, fumadores, diabéticos, pacientes con atrofia muscular e infiltración grasa en el manguito.